Реабилитация после ишемического инсульта: задачи на разных этапах восстановления

Периоды ишемического инсульта

Реабилитация начинается не после выписки, а уже в сосудистом отделении. Её задачи — предупредить осложнения и помочь человеку восстановить движения, речь, память и бытовую самостоятельность.

Единой программы для всех нет. Объём и интенсивность занятий зависят от тяжести инсульта, локализации поражения, сопутствующих заболеваний, общего состояния и переносимости нагрузки.

Российские клинические рекомендации выделяют пять периодов ишемического инсульта:

Календарный срок помогает определить задачи лечения, но не является единственным критерием. Даже спустя несколько лет занятия могут приносить пользу, если у человека сохраняются конкретные проблемы и достижимые цели.

Острейший период: первые 3 суток

В первые часы и дни главное — лечение самого инсульта. Пациенту проводят нейровизуализацию, оценивают показания к тромболитической терапии или внутрисосудистой тромбэкстракции, контролируют дыхание, артериальное давление, сердечный ритм, температуру и уровень глюкозы.

Одновременно начинается профилактика осложнений:

• оценка глотания и риска аспирации;
• правильное положение тела и конечностей;
• профилактика тромбозов, пролежней и контрактур;
• контроль питания и водного баланса;
• пассивные движения по индивидуальным показаниям;
• оценка готовности к дальнейшей активизации.

Чрезмерно ранняя и интенсивная мобилизация может быть небезопасной. Активную мобилизацию обычно не начинают раньше 24 часов от начала инсульта. При стабильном состоянии перевод в вертикальное положение возможен со вторых суток после оценки переносимости нагрузки.

Острый период: 4–28-е сутки

После стабилизации состояния восстановление становится активнее. Если противопоказаний нет, реабилитационные мероприятия рекомендуется начинать не позднее 48 часов после поступления в стационар.

В этот период используют короткие, но регулярные занятия:

• повороты и перемещение в постели;
• переход в положение сидя;
• вставание и первые шаги;
• восстановление движений руки и ноги;
• обучение безопасному приёму пищи;
• занятия с логопедом при нарушениях речи — афазии и дизартрии;
• коррекция нарушений глотания;
• восстановление навыков одевания, гигиены и самообслуживания;
• оценка памяти, внимания и эмоционального состояния.

Работу проводит мультидисциплинарная команда. В неё могут входить невролог, врач физической и реабилитационной медицины, специалист по лечебной физкультуре, эрготерапевт, логопед, медицинский психолог и медицинские сёстры.

Родственников важно обучить безопасному уходу. Чрезмерное ограничение активности или попытки силой разрабатывать конечности могут причинить вред.

Ранний восстановительный период: с 29-х суток до 6 месяцев

В первые месяцы восстановительные процессы обычно идут наиболее активно. Результат зависит не только от времени, но и от регулярности занятий.

Основные направления реабилитации:

• восстановление ходьбы и равновесия;
• улучшение функции руки и кисти;
• тренировка повседневных действий;
• восстановление речи;
• коррекция нарушений памяти и внимания;
• коррекция нарушения глотания — дисфагии;
• коррекция боли и спастичности;
• профилактика падений;
• психологическая поддержка;
• вторичная профилактика инсульта.

Основа двигательной реабилитации — многократное выполнение полезных действий. Человек не просто «разрабатывает руку», а учится брать предметы, пользоваться ложкой и застёгивать одежду. Не просто двигает ногой, а тренирует вставание, перенос веса и ходьбу.

Нагрузка должна быть достаточной, но переносимой. Для пациентов с двигательными целями, способных выдержать такую интенсивность, британские рекомендации 2023 года предусматривают не менее трёх часов многопрофильной терапии в день как минимум пять дней в неделю. Программа остаётся индивидуальной: учитываются сопутствующие заболевания, утомляемость, цели и переносимость нагрузки.

Поздний восстановительный период: от 6 месяцев до 2 лет

После шести месяцев скорость восстановления нередко снижается, но улучшение всё ещё возможно. Программа становится более ориентированной на конкретные жизненные задачи:

• дальнейшее улучшение ходьбы и функции кисти;
• коррекция спастичности, контрактур и постинсультной боли;
• продолжение речевых и когнитивных занятий;
• повышение самостоятельности дома;
• возвращение к социальной активности и работе;
• адаптация жилища;
• подбор ортезов и технических средств реабилитации.

Цели нужно регулярно пересматривать. Если прежняя программа перестала давать результат, следует обсудить со специалистами изменение упражнений, нагрузки или направления работы.

Период остаточных явлений: после 2 лет

Название периода не означает, что реабилитация больше не нужна. Давность инсульта сама по себе не позволяет сделать вывод, что реабилитационный потенциал исчерпан.

Даже спустя несколько лет могут быть актуальны:

• поддержание ходьбы и общей физической активности;
• профилактика падений;
• сохранение подвижности суставов;
• коррекция спастичности и боли;
• повышение бытовой самостоятельности;
• занятия при сохраняющихся речевых нарушениях;
• лечение тревоги и депрессии;
• социальная адаптация;
• профилактика повторного инсульта.

Желательна периодическая комплексная оценка. При появлении новых целей или ухудшении функций врач может повторно направить пациента на реабилитацию.

Три этапа медицинской реабилитации

Периоды инсульта не следует путать с этапами организации помощи.

• Первый этап проходит в реанимации, сосудистом или неврологическом отделении одновременно с основным лечением.
• Второй этап проходит в специализированном стационарном отделении медицинской реабилитации.
• Третий этап проводится амбулаторно, в дневном стационаре, реабилитационном центре, санаторной организации или на дому.

Маршрут зависит от состояния пациента, необходимости круглосуточного наблюдения и оценки по шкале реабилитационной маршрутизации.

Медикаментозная поддержка

Лекарственная терапия не заменяет двигательную, речевую, когнитивную и бытовую реабилитацию. Она может применяться как часть комплексного лечения с учётом вида инсульта, проведённой реперфузионной терапии, сопутствующих заболеваний и противопоказаний.

В российских клинических рекомендациях цитиколин указан как средство, которое может применяться для улучшения функционального исхода при ишемическом инсульте. Дополнительный эффект может быть менее выражен у пациентов после успешного восстановления кровотока с помощью тромболизиса или тромбэкстракции.

Полипептиды коры головного мозга скота рекомендуются пациентам с нетяжёлым ишемическим инсультом в системе сонных артерий при оценке менее 20 баллов по шкале тяжести инсульта NIHSS. В рекомендациях приведена схема: 20 мг внутримышечно в течение 10 дней, перерыв 10 дней и повторный десятидневный курс. Уровень доказательности этой рекомендации ниже, чем у рекомендации по цитиколину.

Любые препараты должен назначать врач. Нельзя переносить одну схему лечения на всех пациентов независимо от вида, тяжести и срока инсульта.

Личный клинический опыт

В 2025–2026 годах я наблюдал около 100 пациентов преимущественно в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта. В составе комплексного лечения применялась медикаментозная поддержка цитиколином и полипептидами коры головного мозга скота.

В моей практике полипептиды (кортексин) использовались в дозировке 10–20 мг в сутки курсом от 10 до 20 дней с возможным повторением через два месяца. Цитиколин применялся по 1000 мг внутримышечно в течение 10 дней с последующим переходом на приём 1000 мг внутрь продолжительностью до трёх месяцев.

По моим наблюдениям, такая поддержка вместе с полноценной реабилитацией сопровождалась улучшением результатов восстановления. Это личный клинический опыт: он не доказывает самостоятельную эффективность препаратов и не заменяет данные контролируемых исследований или индивидуальное назначение врача.

Заключение

Восстановление после инсульта начинается в первые дни заболевания и может продолжаться годами. Его основные условия:

• раннее, но безопасное начало;
• индивидуальная программа;
• регулярные занятия;
• многократное выполнение полезных действий;
• участие специалистов разных направлений;
• обучение родственников;
• контроль осложнений;
• вторичная профилактика инсульта;
• периодическая оценка результатов.

Главная цель реабилитации — не выполнение набора процедур, а возвращение человеку максимально возможной самостоятельности, повышение качества жизни и улучшение социальной адаптации.