CGRP-терапия мигрени в 2026 году: моноклональные антитела, гепанты и особые формы

Почему тема CGRP-терапии стала центральной в профилактике мигрени

За последние годы профилактика мигрени заметно изменилась. Наряду с традиционными препаратами — топираматом, бета-блокаторами, некоторыми антидепрессантами и ботулиническим токсином типа A — появились препараты, изначально разработанные для воздействия на патофизиологический механизм мигрени: моноклональные антитела к CGRP или его рецептору и малые молекулы-антагонисты рецептора CGRP — гепанты.

Американское общество головной боли в 2024 году сформулировало важный сдвиг: CGRP-таргетные препараты могут рассматриваться как вариант первой линии профилактики мигрени без обязательного предварительного неуспеха нескольких неспецифических профилактических средств [3]. Международное общество головной боли в рекомендациях 2024 года также включило современные таргетные препараты в практический алгоритм профилактического лечения [4].

При этом документы разных профессиональных обществ нельзя читать как полностью взаимозаменяемые. AAN/AHS 2026 оценивает уверенность в доказательствах по конкретным препаратам на основании систематического обзора, а клинические позиции AHS, IHS, EHF, NICE и BASH решают несколько разные практические задачи. Поэтому правильнее сопоставлять рекомендации, а не искать среди них один «главный» документ.

Когда обсуждать профилактическое лечение

В рекомендациях AAN/AHS 2026 профилактическую терапию предлагают пациентам, у которых мигрень возникает не менее 4 дней в месяц, имеется не менее 4 дней умеренной или тяжёлой головной боли в месяц либо приступы существенно нарушают функционирование [2].

Решение должно быть индивидуальным. Учитываются:

• частота и тяжесть приступов;
• степень ограничения повседневной активности;
• эффективность лечения приступа;
• лекарственный абузус;
• сопутствующие заболевания;
• репродуктивные планы;
• переносимость препаратов;
• предпочтение пациента по способу введения;
• доступность и стоимость лечения.

Российские клинические рекомендации Минздрава РФ 2024 года по мигрени у взрослых также рассматривают профилактическую терапию как часть комплексного ведения пациента и подчёркивают необходимость диагностики формы мигрени, оценки частоты головной боли и лекарственной нагрузки [1].

Моноклональные антитела против CGRP

К этой группе относятся эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб. Эренумаб блокирует рецептор CGRP, остальные препараты связывают сам пептид CGRP.

Европейская федерация головной боли в обновлении 2022 года пришла к выводу, что доказательства умеренного или высокого качества поддерживают применение этих препаратов при эпизодической и хронической мигрени [5].

Практически важны три особенности.

Первая — отсутствие типичного печёночного метаболизма через CYP450. Поэтому классические фармакокинетические лекарственные взаимодействия для МАТ значительно менее вероятны, чем для многих пероральных препаратов.

Вторая — длительный период действия. Большинство препаратов вводятся ежемесячно или ежеквартально, что может улучшать приверженность терапии.

Третья — в среднем благоприятная переносимость. Однако «хорошая переносимость» не означает полного отсутствия нежелательных явлений.

Реакции в месте инъекции

Покраснение, болезненность, зуд и локальный отёк входят в известный спектр реакций на подкожные МАТ. Важно помнить, что реакция может быть не только немедленной.

Описан случай отсроченной реакции на фреманезумаб: тёплые эритематозные бляшки появились через 8 дней после второй инъекции [11]. Это подтверждает, что появление локального воспалительного элемента через несколько дней после укола не исключает связь с препаратом.

При лёгкой локальной реакции тактика определяется выраженностью симптомов и повторяемостью реакции. При выраженной или повторной реакции разумно обсуждать переход на другой МАТ или гепант. Универсальная схема обязательной пре- и постмедикации антигистаминными препаратами или местными глюкокортикостероидами не закреплена как стандарт в крупных клинических рекомендациях.

Если возникают генерализованная крапивница, ангиоотёк, затруднение дыхания или другие системные проявления, ситуацию следует рассматривать уже как потенциально серьёзную реакцию гиперчувствительности.

Сохраняется ли эффект МАТ через несколько лет

Долговременные наблюдения не подтверждают обязательного «истощения» эффекта.

В открытой пятилетней фазе исследования эренумаба снижение числа дней мигрени сохранялось до пятого года лечения. Среди завершивших длительное наблюдение среднее уменьшение числа дней мигрени составило около 62% относительно исходного уровня; новых сигналов безопасности не выявлено [10].

Это не означает, что каждый пациент будет сохранять одинаковую частоту приступов каждый месяц. Мигрень характеризуется естественными колебаниями. Поэтому единичный месяц ухудшения после нескольких месяцев хорошего ответа ещё не доказывает развитие толерантности.

Оценивать лечение разумнее по тенденции за несколько месяцев, дневнику головной боли и функциональному результату.

Можно ли сочетать МАТ и гепанты

Да, такое сочетание применяется, особенно когда МАТ используется для профилактики, а гепант — для купирования приступа.

В ретроспективном исследовании 2024 года проанализированы 234 пациента, получавших одновременно CGRP-МАТ и гепант. Зарегистрировано лишь несколько нежелательных явлений, которые были преимущественно лёгкими и не потребовали прекращения лечения [9].

Но эти данные не следует трактовать как доказательство абсолютной безопасности любой комбинации у любого пациента. Исследование было ретроспективным, поэтому необходимы дальнейшие длительные наблюдения.

Если не сработал гепант — есть ли смысл пробовать МАТ

Неэффективность одного препарата, действующего на CGRP-систему, не означает автоматической неэффективности всего класса.

Гепанты и МАТ воздействуют на одну сигнальную систему, но отличаются фармакологией, продолжительностью действия, способом введения и местом взаимодействия с мишенью. Клиническая практика и данные о переключении между CGRP-таргетными препаратами показывают, что ответ может появиться после смены терапии.

Поэтому отсутствие эффекта римегепанта или атогепанта не является достаточным основанием заранее отказаться от фреманезумаба, эренумаба или другого МАТ.

Вестибулярная мигрень

Это одно из наиболее интересных расширяющихся направлений.

В проспективной когорте пациентов с вестибулярной мигренью на фоне эренумаба, фреманезумаба или галканезумаба уменьшались как головные боли, так и вестибулярные симптомы. В небольшой выборке сообщалось о значительном снижении числа дней с головокружением/вертиго [6].

В 2025 году опубликовано проспективное исследование римегепанта при вестибулярной мигрени [7]. Оно также показало уменьшение выраженности и частоты вестибулярных симптомов.

Однако доказательная база всё ещё слабее, чем при обычной эпизодической или хронической мигрени: выборки сравнительно невелики, а крупных независимых РКИ недостаточно. Поэтому сегодня корректнее говорить о перспективном клиническом сигнале, а не о окончательно установленном стандарте.

Гемиплегическая мигрень

Гемиплегическая мигрень традиционно остаётся проблемной для исследований: из-за редкости заболевания такие пациенты обычно не включаются в крупные рандомизированные испытания.

В 2023 году была опубликована небольшая серия случаев применения галканезумаба у пациентов с гемиплегической мигренью. У части пациентов уменьшились головная боль и некоторые проявления ауры, серьёзных новых сигналов безопасности не отмечалось [8].

Эти данные важны, но их недостаточно для утверждения доказанной эффективности. На сегодняшний день CGRP-МАТ при гемиплегической мигрени следует рассматривать как область индивидуального решения специалиста при осознании низкого уровня доказательности.

Как понимать рекомендации AAN/AHS 2026

В документе 2026 года атогепант и несколько МАТ получили более высокий уровень уверенности, тогда как римегепант оказался в группе с более низкой уверенностью [2].

Это не следует переводить как: «римегепант клинически хуже». Уровень уверенности зависит от совокупности доказательств: числа и качества исследований, точности оценок, согласованности результатов и других методологических факторов.

Кроме того, поиск литературы для документа завершался до публикации части более новых работ. Поэтому рекомендации 2026 года необходимо читать вместе с более свежими исследованиями и другими профессиональными позициями.

Именно здесь особенно полезно сопоставление нескольких документов:

• Минздрав РФ 2024 — российский клинический контекст [1];
• AAN/AHS 2026 — систематизированная оценка профилактических препаратов [2];
• AHS 2024 — место CGRP-терапии как первой линии [3];
• IHS 2024 — глобальные практические рекомендации [4];
• EHF 2022 — европейская доказательная позиция по МАТ [5];
• NICE и BASH — национальные алгоритмы Великобритании, включая диагностику, традиционные препараты и современные варианты лечения.

Практические выводы

1. CGRP-таргетная терапия заняла устойчивое место в современной профилактике мигрени. 2. МАТ демонстрируют сохранение эффективности при длительном наблюдении; отдельные колебания частоты приступов не равны потере эффекта. 3. Гепант можно использовать на фоне профилактики МАТ, если нет индивидуальных противопоказаний и лечение контролируется врачом. 4. Неудача одного CGRP-препарата не исключает ответ на другой препарат того же направления. 5. Отсроченные реакции в месте инъекции реальны и должны учитываться при дифференциальной оценке нежелательных явлений. 6. При вестибулярной мигрени появляются убедительные сигналы пользы CGRP-терапии, но объём доказательств пока ограничен. 7. При гемиплегической мигрени данные остаются на уровне небольших серий случаев. 8. Формулировку «МАТ не взаимодействуют с другими препаратами» лучше заменять на более точную: значимые фармакокинетические взаимодействия маловероятны, но клиническую ситуацию всё равно оценивают целиком. 9. Клинические рекомендации разных обществ отражают разные методологические подходы и должны использоваться совместно, с учётом даты поиска литературы и доступности препаратов в конкретной стране.

Заключение

CGRP-терапия стала одним из крупнейших изменений в лечении мигрени за последние десятилетия. Для эпизодической и хронической мигрени её эффективность и безопасность подтверждены крупной доказательной базой. Сейчас исследовательский интерес смещается к более сложным вопросам: длительности лечения, комбинированным схемам, вестибулярной и гемиплегической мигрени, причинам различий индивидуального ответа и тактике после неудачи одного из препаратов.

Главная практическая идея — не противопоставлять МАТ, гепанты, ботулинический токсин и традиционные профилактические препараты, а выбирать стратегию по фенотипу мигрени, сопутствующим заболеваниям, переносимости, предыдущему ответу и предпочтениям пациента.