Мигрень: современная диагностика, лечение и профилактика — 2026

О брошюре

Мигрень — первичное неврологическое заболевание с высокой индивидуальной и общественной нагрузкой. За последние годы лечение существенно изменилось: появились CGRP-таргетные препараты, расширились возможности профилактики, а международные рекомендации всё больше делают акцент на совместном выборе терапии и измеримом результате.

Что внутри

• Что такое мигрень и почему она важна
• Диагностика: мигрень без ауры, с аурой и хроническая мигрень
• Красные флаги и когда нужна дополнительная диагностика
• Лечение приступа
• Профилактическая терапия: когда начинать и как оценивать
• Традиционные препараты, ботулинический токсин, CGRP-МАТ и гепанты
• Особые ситуации: вестибулярная и гемиплегическая мигрень
• Безопасность, лекарственные взаимодействия и реакции в месте инъекции
• Практический алгоритм выбора терапии
• Что можно делать самому: дневник, режим, профилактика абузуса
• Мифы и частые вопросы
• Обзор клинических рекомендаций
• Литература и официальные источники

1. Что такое мигрень

Мигрень — первичная форма головной боли, характеризующаяся повторяющимися приступами, часто сопровождаемыми тошнотой, фото- и фонофобией, а у части пациентов — аурой. По российским клиническим рекомендациям типичный приступ мигрени без ауры длится 4–72 часа, боль часто имеет пульсирующий характер и умеренную или сильную интенсивность.

ВОЗ относит мигрень к наиболее значимым неврологическим причинам утраты здоровья и трудоспособности. Головные боли в целом затрагивают около 40% населения мира, а мигрень вносит особенно большой вклад в инвалидизацию взрослых трудоспособного возраста.

Почему мигрень — не просто «головная боль»

• Приступ может включать боль, тошноту, рвоту, светобоязнь, звукобоязнь, непереносимость запахов, когнитивное замедление и выраженную усталость.
• Между приступами многие пациенты живут в ожидании следующего эпизода, что само по себе снижает качество жизни.
• При учащении приступов может формироваться хроническая мигрень и лекарственно-индуцированная головная боль.
• Мигрень часто сочетается с тревожными и депрессивными расстройствами, нарушением сна и другими болевыми синдромами.

2. Диагностика

Мигрень без ауры

Клинически ориентируются на повторяемый стереотип приступов: длительность 4–72 часа, сочетание типичных характеристик боли и сопутствующих симптомов. Диагноз устанавливается клинически; нейровизуализация не требуется рутинно, если картина типична и отсутствуют красные флаги.

Мигрень с аурой

Аура — это полностью обратимые очаговые неврологические симптомы, чаще зрительные, реже чувствительные, речевые и другие, которые обычно нарастают постепенно. Нетипичная, впервые возникшая, длительная или сопровождающаяся выраженным двигательным дефицитом аура требует особенно внимательной дифференциальной диагностики.

Эпизодическая и хроническая мигрень

Хроническая мигрень диагностируется при головной боли не менее 15 дней в месяц более 3 месяцев, причём не менее 8 дней имеют признаки мигрени. Переход в хроническую форму часто связан с высокой исходной частотой приступов, лекарственным абузусом, нарушением сна, тревожно-депрессивной симптоматикой и другими факторами.

3. Красные флаги: когда нужна дополнительная диагностика

Не всякая головная боль — мигрень. Даже у пациента с известной мигренью появление нового необычного паттерна требует повторной оценки.

• Внезапная «громоподобная» головная боль с достижением максимума за минуты.
• Новая очаговая неврологическая симптоматика, нарушение сознания или когнитивная дисфункция.
• Лихорадка, менингеальные признаки, онкологическое или иммунодефицитное состояние.
• Новая головная боль после недавней травмы головы.
• Головная боль, провоцируемая кашлем, натуживанием, физической нагрузкой или выраженно зависящая от положения тела.
• Существенное изменение привычного характера головной боли.
• Первое появление необычной головной боли в старшем возрасте или во время беременности/послеродового периода.

4. Дневник головной боли и лекарственный абузус

Дневник — один из самых полезных инструментов. Он позволяет оценить число дней головной боли и мигрени, длительность приступов, эффективность купирования, менструальную связь, триггеры и частоту приёма препаратов.

• Дата и время начала приступа
• Интенсивность и длительность
• Аура и сопутствующие симптомы
• Принятые препараты и время до эффекта
• Число дней использования триптанов, НПВП, анальгетиков или комбинированных средств
• Влияние на работу, сон и физическую активность

Лекарственно-индуцированная головная боль может формироваться при частом использовании препаратов для купирования приступов. Поэтому цель профилактики — не только уменьшить число приступов, но и снизить потребность в лекарствах для острого лечения.

5. Лечение приступа

Тактика зависит от тяжести приступа, противопоказаний, предыдущего ответа и доступности препаратов. В международных рекомендациях используются НПВП, парацетамол, триптаны, антиэметики и, в определённых ситуациях, гепанты. Опиоиды не являются стандартной терапией мигрени.

6. Когда начинать профилактическую терапию

AAN/AHS 2026 рекомендует предлагать профилактическое лечение при ≥4 днях мигрени в месяц, ≥4 днях умеренной/тяжёлой головной боли в месяц либо при существенной инвалидизации. Это не жёсткий порог: профилактика может обсуждаться и при меньшей частоте, если приступы тяжёлые, плохо купируются или существенно нарушают жизнь.

Как оценивать результат

• Изменение числа дней мигрени/головной боли за месяц
• Доля пациентов с ≥50% снижением частоты
• Снижение потребности в препаратах для купирования
• Уменьшение инвалидизации (MIDAS, HIT-6 и др.)
• Переносимость и приверженность
• Улучшение сна, работоспособности и качества жизни

7. Основные варианты профилактики

Традиционные препараты

К доказанным вариантам относятся топирамат, пропранолол и другие препараты в зависимости от клинической ситуации. Выбор определяется сопутствующими заболеваниями, противопоказаниями, репродуктивными планами, переносимостью и стоимостью.

Ботулинический токсин типа A

Онаботулотоксин A имеет доказательную базу прежде всего при хронической мигрени. Он рассматривается как отдельный профилактический подход и может комбинироваться с другими стратегиями у тщательно отобранных пациентов.

CGRP-моноклональные антитела

Эренумаб блокирует рецептор CGRP; фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб связывают сам CGRP. AHS в 2024 году отнесла CGRP-таргетную терапию к вариантам первой линии профилактики, без обязательного предварительного неуспеха нескольких старых профилактических препаратов. AAN/AHS 2026 также относит несколько МАТ к препаратам с высокой/умеренной уверенностью доказательств эффективности.

Гепанты

Гепанты — малые молекулы-антагонисты рецептора CGRP. Атогепант применяется для профилактики, а римегепант в ряде юрисдикций имеет как профилактическое, так и острое показание. Регистрационные показания и схемы различаются между странами и со временем меняются.

8. CGRP-терапия: ключевые практические вопросы

Снижается ли эффективность со временем?

Долгосрочные данные не подтверждают обязательного «привыкания». В пятилетнем наблюдении эренумаба среднее снижение числа дней мигрени сохранялось, а новые сигналы безопасности не выявлялись. При этом отдельные пациенты могут иметь колебания ответа, поэтому решение следует принимать по динамике нескольких месяцев.

Можно ли сочетать МАТ и гепант?

В ретроспективной серии из 234 пациентов комбинация МАТ с гепантом в основном хорошо переносилась; зарегистрированные нежелательные явления были редкими и преимущественно лёгкими. Это поддерживает практическую возможность использовать гепант для купирования приступа на фоне профилактики МАТ, но длительные проспективные данные всё ещё нужны.

Если гепант не сработал — имеет ли смысл МАТ?

Да. Неэффективность одного препарата CGRP-направления не означает неэффективность всей стратегии. МАТ и гепанты различаются фармакокинетикой, способом введения и взаимодействием с мишенью.

Реакции в месте инъекции

Локальные реакции могут быть отсроченными. Описан случай реакции на фреманезумаб, возникшей через 8 дней после второй инъекции. Рутинная обязательная пре-/постмедикация антигистаминными препаратами или местными ГКС не закреплена крупными руководствами как стандарт. При повторной выраженной реакции рационально обсуждать смену препарата или класса.

9. Вестибулярная мигрень

Вестибулярная мигрень может проявляться преимущественно головокружением, неустойчивостью и непереносимостью движения, иногда без выраженной головной боли. Доказательная база CGRP-терапии здесь пока меньше, чем при классической мигрени, но быстро растёт.

В проспективной когорте 50 пациентов, получавших эренумаб, фреманезумаб или галканезумаб, 90% достигли ≥50% снижения частоты вертиго; число дней с вестибулярными симптомами уменьшилось в среднем с 10,3 до 0,8 в месяц к 12 месяцам. Исследование наблюдательное, поэтому цифры нельзя считать эквивалентом результатов крупного РКИ.

В 2025 году в проспективном исследовании римегепанта 75 мг через день у 33 пациентов также показано уменьшение дней с вестибулярными симптомами и головной болью. Это перспективный сигнал, но требуется подтверждение в более крупных контролируемых исследованиях.

10. Гемиплегическая мигрень

Гемиплегическая мигрень — редкая форма мигрени с аурой, включающей двигательную слабость. Крупные РКИ CGRP-препаратов обычно не включали таких пациентов. В 2023 году опубликована серия случаев применения галканезумаба, где у части пациентов уменьшались головная боль и симптомы ауры без новых серьёзных проблем безопасности. Пока этого недостаточно для уверенного вывода об эффективности, поэтому решения должны быть индивидуальными.

11. Безопасность и лекарственные взаимодействия

Моноклональные антитела не метаболизируются типичным образом через CYP450, поэтому классические фармакокинетические взаимодействия маловероятны. Но формулировка «вообще не взаимодействуют» слишком категорична: клинический контекст, коморбидность, давление, запор, аллергические реакции и сочетание нескольких CGRP-направленных препаратов всё равно требуют наблюдения.

Женщины репродуктивного возраста и беременность

Репродуктивные планы должны обсуждаться до начала профилактики. Некоторые профилактические препараты имеют существенные ограничения при беременности. NICE отдельно подчёркивает ограничения топирамата при беременности и у женщин детородного потенциала без условий программы предотвращения беременности. Для CGRP-препаратов объём данных при беременности остаётся ограниченным, поэтому решения принимаются индивидуально.

12. Как читать рекомендации AAN/AHS 2026

В AAN/AHS 2026 атогепант, эптинезумаб, эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб и ряд традиционных средств получили высокую/умеренную уверенность доказательств в соответствующих популяциях. Римегепант для профилактики эпизодической мигрени оказался в группе с низкой уверенностью. Это не означает, что он «доказанно хуже»: уровень уверенности отражает качество и объём доступных данных. Систематический поиск для документа завершился 6 июня 2024 года, поэтому более поздние исследования в него не вошли.

Важный вывод документа: прямых качественных сравнений между большинством профилактических препаратов недостаточно, чтобы объявить один универсально лучшим. Выбор должен учитывать эффективность, переносимость, безопасность, стоимость и предпочтения пациента.

13. Практический алгоритм

1. Подтвердить диагноз мигрени и исключить вторичные причины при наличии красных флагов. 1. Вести дневник не менее нескольких недель: дни головной боли, мигрени, ауры и приёма препаратов. 1. Настроить лечение приступа и оценить риск лекарственного абузуса. 1. Обсудить профилактику при ≥4 днях мигрени/месяц, ≥4 днях умеренной/тяжёлой головной боли или существенной инвалидизации. 1. Выбрать профилактический вариант по фенотипу мигрени, коморбидности, противопоказаниям, предпочтениям и доступности. 1. Оценивать эффект по динамике нескольких месяцев, а не по одному приступу или одному месяцу. 1. При частичном ответе проверить приверженность, дозу/режим, абузус и коморбидности; затем обсуждать смену или комбинацию. 1. При хорошем ответе продолжать терапию с периодической переоценкой необходимости и безопасности.

14. Что пациент может контролировать сам

• Регулярный сон с минимальными колебаниями времени отхода ко сну и подъёма.
• Регулярное питание и достаточная гидратация.
• Постепенная регулярная физическая активность в переносимом объёме.
• Отслеживание индивидуальных, а не «универсальных» триггеров.
• Ограничение чрезмерного использования препаратов для купирования приступов.
• Дневник головной боли и контроль функционального результата, а не только интенсивности боли.
• Обсуждение тревоги, депрессии и нарушений сна, если они влияют на течение мигрени.

15. Частые вопросы

Нужно ли делать МРТ при каждой мигрени?

Нет. При типичной мигрени без красных флагов рутинная нейровизуализация обычно не требуется. Она показана при подозрении на вторичную причину.

Может ли мигрень быть без сильной боли?

Да. Возможны выраженные аура, головокружение, тошнота, сенсорная гиперчувствительность и когнитивные симптомы при умеренной боли.

Можно ли «привыкнуть» к МАТ?

Обязательного истощения эффекта не показано; в долгосрочных исследованиях эффект может сохраняться годами. Индивидуальные колебания возможны.

Если один CGRP-препарат не сработал, всё направление бесполезно?

Нет. Ответ на другой препарат или другой класс CGRP-терапии возможен.

Можно ли сочетать ботулинотоксин и CGRP-терапию?

В реальной практике такие комбинации используются у части пациентов с хронической рефрактерной мигренью, но конкретная схема должна определяться специалистом.

Нужно ли искать один «главный» триггер?

Обычно нет. Мигрень — заболевание с меняющимся порогом приступа; чаще действует сочетание факторов, а не одна причина.

16. Заключение

Современная терапия мигрени стала более персонализированной. Старые и новые профилактические препараты не нужно противопоставлять: задача врача — подобрать стратегию, которая уменьшает число мигренозных дней, снижает инвалидизацию, уменьшает потребность в лекарствах для купирования и остаётся приемлемой для пациента по безопасности, переносимости и стоимости.

CGRP-терапия стала важной частью первой линии профилактики в современных международных позициях. Но при вестибулярной и особенно гемиплегической мигрени доказательная база пока существенно слабее. Поэтому качество решения зависит не только от знания новых препаратов, но и от корректного диагноза, ведения дневника, контроля лекарственного абузуса и регулярной переоценки эффекта.

17. Литература и официальные источники

1. Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Мигрень», взрослые, 2024, ID 295_4. 2. Potrebic S, Tanveer S, Becker WJ, et al. Pharmacologic Treatment for Migraine Prevention in Adults Practice Guideline Recommendations. Neurology. 2026. 3. Pringsheim T, Smith DB, Tanveer S, et al. Systematic Review of Pharmacologic Treatment for Migraine Prevention in Adults. Neurology. 2026. 4. Puledda F, Sacco S, Diener HC, et al. International Headache Society Global Practice Recommendations for Preventive Pharmacological Treatment of Migraine. Cephalalgia. 2024;44(9). 5. Charles AC, et al. CGRP-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: American Headache Society position statement update. Headache. 2024. 6. Sacco S, Amin FM, Ashina M, et al. European Headache Federation guideline on monoclonal antibodies targeting the CGRP pathway for migraine prevention — 2022 update. J Headache Pain. 2022. 7. NICE. Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150), last updated 3 June 2025. 8. Russo CV, et al. Anti-CGRP monoclonal antibodies for vestibular migraine: prospective observational cohort study. Cephalalgia. 2023. 9. Shao J, et al. Effectiveness of rimegepant in vestibular migraine: a prospective self-controlled cohort study. J Headache Pain. 2025. 10. Danno D, Ishizaki K, Kikui S, Takeshima T. Treatment of hemiplegic migraine with anti-CGRP monoclonal antibodies: a case series. Headache. 2023. 11. Alsaadi T, et al. Safety and tolerability of combining CGRP monoclonal antibodies with gepants in patients with migraine. Neurol Ther. 2024. 12. Ashina M, et al. Long-term efficacy and safety of erenumab in migraine prevention: 5-year open-label treatment phase. Eur J Neurol. 2021. 13. Thomas KV, Bennett DD, Endo J. Delayed Injection Site Reaction to Fremanezumab for Chronic Migraine Treatment. WMJ. 2023. 14. World Health Organization. Migraine and other headache disorders. Fact sheet. Updated 24 October 2025.